Botulotoxin

Botulotoxin je protein – bílkovinný jed, který v přírodě v době své reprodukce produkuje bakterie clostridium botulinum. Tato bakterie produkuje botulotoxin v sedmi různých formách (A - G), a v případě DMO se užívá botulotoxinu A, který je však produktem firemní výroby a dostupný ve dvou formách - Dysport® nebo Botox®. V případě, že není účinný, lze v případě DMO použít botulotoxinu B.

Botulotoxin - historie aplikace v léčbě DMO

Poprvé botulotoxin aplikoval americký lékař, ortopedický chirurg Lewis Andrew Koman, v roce 1988. Tehdy podal několika ze 73 pacientů se spastickou formou DMO botulotoxin a jiným placebo, a sledoval jejich reakce. Účinnost botulotoxinu se přitom opakovaně projevila třikrát za sebou, a tak se jeho aplikace zařadila mezi účinné prostředky v řešení spasticity DMO.

Jak chemicky botulotoxin funguje?

Botulotoxin zabraňuje vylučování acetylcholinu, což je neurotransmiter – chemická látka, která umožňuje přenos vzruchů v centrálním nervovém systému. Mezi takto zprostředkované funkce patří i tonus, přesněji stah kosterního svalstva. Ten je u spastiků nadprůměrný, a proto se v některých případech přistupuje právě k aplikaci botulotoxinu.

Za jakých podmínek a jakou cestou se botulotoxin aplikuje

Botulotoxin může aplikovat pouze speciálně proškolený lékař – v ČR v případě DMO neurolog. Měl by však tak činit po poradě s ošetřujícím fyzioterapeutem (zejména!) a také ortopedem, nikoliv pouze na základě vlastního uvážení, jak se v ČR občas děje. Většinou k jeho první aplikaci dochází kolem 2. roku věku, protože leckdy je spasticita patrná až touto dobou, a to v okamžiku, kdy její míra znemožňuje jak rozvoj lokomoce (pohybu vpřed), tak funkčnost (např. provádění jemných sebeobslužných činností právě vlivem spasticity, nebo její bolestivost).

[panel style="uk-panel-box-primary"] [heading size="h3" style="uk-panel-title"]My a botulotoxin[/heading] "S nápadem, že by bylo dobré naší dceři trpící lehkou spastickou diparézou aplikovat botulotoxin, přišla naše tehdejší neuroložka. Dceři bylo asi 17 měsíců, už se stavěla kolem ohrádky a dělala s její pomocí první krůčky. Neuroložka provedla indikaci bez porady s fyzioterapeutem a ortopedem, což se nelíbilo ani nám, ani ostatním specialistům. Jeho aplikaci jsme tedy odmítli a dobře jsme udělali. Dceři jsou dnes 4 roky, chodí samostatně, botulotoxin zatím potřeba nebyl a v dohledné době zjevně potřeba nebude." [/panel]

Botulotoxin je aplikován injekční formou (rozpuštěný ve fyziologickém roztoku) do svalů, dnes už velice selektivně (pečlivě se vybírají příslušná místa, kde je spasmus největší). V zahraničí na mnoha pracovištích se botulotoxin aplikuje výhradně za pomocí přístrojů přesně identifikujících problémová místa. Dávkování botulotoxinu podléhá velmi přísným kritériím, a v případě opakované aplikace musí být odstup mezi jednotlivými sériemi minimálně 3 měsíce.

Efektivita botulotoxinu u pacientů s DMO

Aplikace, a tím i její efektivita, se u pacientů s DMO liší v závislosti na charakteru a míře jejich postižení. Botulotoxin může být aplikován jak v období růstu jako doplněk nezbytné rehabilitační léčby pro zesílení jejích účinků, tak v pozdějším věku jako řešení bolesti, která vzniká právě v důsledku silné spasticity. U lehčích stavů DMO, jakými jsou hemiparéza a v některých případech spastická diparéza, je vliv botulotoxinu sledován v uvolnění tonu svalů a tím i zlepšení funkčnosti chůze a motoriky. V těžších případech (kvadruparéza) hraje botulotoxin roli pomocníka zejména pro pečující osoby v manipulaci s pacientem (leckdy kvadruspasticita velmi znesnadňuje oblékání či hygienu).

Indikace a rizika botulotoxinu

Kombinace botulotoxinu a rehabilitace je doporučována jako první možnost, tedy i méně invazivní alternativa při řešení těch problémů, které by (dříve či později) akutně vyžadovaly ortopedický zásah. Přesto však existuje poměrně dost případů, v nichž se aplikace botulotoxinu nedoporučuje či je přímo kontraindikována. Mezi ty patří zejména nesnášenlivost této látky, nervovosvalová onemocnění či těhotenství.

Zvážit aplikaci botulotoxinu je třeba také u pacientů s kombinovaným postižením, kde je velmi těžké vzbudit aktivní spolupráci v terapii, a také u epileptiků, kde botulotoxin nezřídkakdy může zapříčit rozvoj záchvatů.

Botulotoxin způsobuje oslabení svalového tonu a tento efekt může být (v obvyklém nástupu cca 5-7 dní po aplikaci) natolik výrazný, že pacient na nějakou dobu není funkčně schopen tak jako před aplikací (někdy je mu také zcela znemožněna schopnost chůze, špatné indikace u batolat znamenají ve výsledku zbrždění motorického vývoje). Právě proto je třeba každou aplikaci indikovat ve spolupráci zejména s fyzioterapeutem, který lépe než neurolog dokáže odhadnout výsledný efekt na motorické schopnosti pacienta. Rodičům dětí lze jen doporučit, aby se v případě pochybností obrátili na dalšího odborníka pro tzv. second opinion (druhý názor).

 Vstup do diskuze